Sundhedsvidenskab > Månedens profil > Henrik Kehlet

04. januar 2010

Henrik Kehlet

Verdenskendt forskning i operationsforløb

Operationen kan forløbe teknisk fint og uden komplikationer. Alligevel har en vis procentdel af de kirurgiske patienter efterfølgende behov for hospitalisering eller dør af medicinske komplikationer. I mere end 40 år har professor Henrik Kehlet undersøgt kroppens reaktion på at blive opereret og har udviklet den internationalt kendte fast-track kirurgi, som i dag hjælper både hjælper patienter og hospitaler.

Henrik Kehlet besluttede allerede som 11-årig at læse medicin. En nyrebetændelse sendte ham seks måneder på hospitalet, og oplevelsen satte sig så markante præg på ham, at han selv ville være læge, når han blev voksen.
"Da jeg var færdig med gymnasiet var det enten medicin eller politik," fortæller han. "Det var mine to valg, men den beslutning, jeg tog som barn, hang fast."

Medicinske komplikationer - hvorfor?
Under studiet arbejdede han som studentervikar på et utal af kliniske afdelinger, især de kirurgiske, både i Danmark og i Sverige og blev fanget ind af faget på hospitalerne. "Jeg fandt arbejdet med at gøre de syge patienter raske dybt interessant," husker han, og blev derfor kirurg.
Han startede på Gentofte Hospital i 1968, og her blev hans allerførste operation også begyndelsen på hans forskning: "Teknisk gik indgrebet helt fint. Men efterfølgende - og det kan jeg tydeligt huske - så døde patienten af en blodprop i lungerne."

Det var ikke et enestående tilfælde. Den unge kirurg begyndte at undre sig over, hvorfor nogle patienter fik blodpropper i fx hjerte og hjerne efter en stor operation , men indtil da havde ingen virkelig undersøgt sagen.

"Jeg begyndte at afdække, hvad der medicinsk set holder patienterne på hospitalet efter et indgreb, som ellers er gået godt," fortsætter han. Til sin disputats så han på hypofysens og binyrens funktioner efter kirurgi, og helt mod forventning viste hans forskning, at den klassiske stressreaktion på et traume ikke er nødvendig for et godt forløb. Det fik ham til at stille spørgsmålet, om stressreaktioner kunne være uhensigtsmæssige og skadelige for patienten og søge metoder til at mindske dem. 

Hvorfor hvile efter en operation?
Henrik Kehlet kastede sig derefter over rekonvalescens. "Den gamle hypotese sagde, at patienter er trætte efter en operation, og har brug for hvile, for at komme sig," fortæller han. "Men vi viste, at trætheden i virkeligheden skyldtes tre ting: For det første er der stressreaktionen på operationen, som faktisk nedbryder musklerne. Hvis patienten har kvalme, eller tarmsystemet ikke fungerer, så kan patienten for det andet ikke spise og få næring og ny energi, og mister igen sine depoter. Og sidst, men ikke mindst, så taber en immobil patient sin muskelkraft."
Henrik Kehlet og kollegerne viste derefter, at greb man ind overfor de tre mekanismer, så mindskede man patienternes træthed og kunne afkorte rekonvalescensperioden.

Hvordan lindrer man smerter efter en operation
"Smerter efter en operation er et helt forskningsemne for sig selv," fortsætter Henrik Kehlet. "Har du for ondt til at gå, risikerer du årebetændelse i benene, som kan føre til blodpropper i hjerte, hjerne og lunger. Bliver du opereret i maven eller brystkassen, så gør det ondt i et godt stykke tid, og det hæmmer vejrtrækningen, så patienten risikerer at få lungebetændelse."

En stor del af Henrik Kehlets forskning har derfor drejet sig om smertefysiologi og -behandling. "Og det har vi løst langt hen ad vejen," fortæller han." Patienter med fx nye knæ og hofter kan i dag kan komme op at gå allerede et par timer efter det kirurgiske indgreb. Vi har opstillet nye hypoteser, som nu er gældende verden over, hvor man angriber smerten fra forskellige vinkler, både derude hvor arret er, og mere centralt med forskellige typer af nerveblokader, og farmakologisk intervention. Det kaldes multi-modal smertebehandling, og er internationalt accepteret til at være den bedste."

Lindring for patienterne sparer på ressourcerne
Et andet område hvor Henrik Kehlet og hans kolleger har satset hårdt, er væskebehandling."Ofte kan patienterne ikke indtage det de skal," forklarer han. "Samtidig reagerer hele kroppen på en operation, så der kan opstå væskeforskydninger og utætheder i karbanerne, som påvirker organernes funktioner. Giver du for lidt eller for meget væske er det farligt, og vi har især indenfor de sidste fem år forsket i perioperativ væskebehandling og integreret resultaterne i de accelererede forløb."

For at få patienterne mobiliseret, har Henrik Kehlet og kollegerne også arbejdet på at få ryddet op i anvendelse af sonder, slanger og katetre, som er med til at holde folk i hospitalssengen. "Meget af det vi har lavet, har gået ud på at vise, at hvad man engang troede var hensigtsmæssigt faktisk ikke er det," forklarer han. "Vi har lavet en samlet pakke, et koncept kaldet "fast-track kirurgi" eller "accelereret operationsforløb", som vi lancerede for 10 år siden. Patienten bliver rask og får færre komplikationer."

Samtidig er konceptet ikke kun en markant forbedring for patienterne - hospitalerne bruger færre ressourcer. "Du kan ikke nævne mange steder i sundhedsvæsnet, hvor du gør noget bedre, og samtidig sparer penge. Det plejer at koste noget," påpeger han.

Nyt fokus på hofte- og knæoperationer
Efter mange år på Hvidovre rykkede HK i 2004 ind på Rigshospitalets afdeling for Kirurgisk Patofysiologi, for at vie al sin tid til forskningen i operationsforløb. I 2006 tiltrådte han sit nuværende professorat i perioperativ terapi og har i dag adskillige projekter kørende.

Han forsker bl.a. i accelererede forløb på nye hofter og knæ. Sammen med den århusianske ortopædkirurg Kjeld Søballe modtog HK, efter de sidste år modtog 35 mio. af Lundbckfonden til projektet.

"Det er et fascinerende projekt," fortæller han. "Vores hypotese er, at patienterne kun behøver ligge en-to dage efter operationen. For fem år siden lå de otte dage, men takket være forskningen er det nu bragt ned til tre-fire dage. Det er en halvering i Danmark. Og nu skal vi have tiden endnu længere ned."

Henrik Kehlet slår dog samtidig fast, at det ikke drejer sig om indlæggelsestiden som sådan. "Det handler om, at disse patienter har ondt i flere uger efter operationen, og især de ældre døjer oven i købet med de kognitive funktioner. Det skal vi have forbedret."

Når det gælder den nedsatte hjernefunktionen, så mener Henrik Kehlet og kollegerne igen, at det skyldes kroppens stressreaktion på et kirurgisk indgreb, samt en række inflammatoriske markører der påvirker hjernen, så patienten sover dårligt.

"Både i smertebehandlingen, men også her, vil vi have morfinen ud af regimerne," forklarer han. "Morfin virker ikke særligt godt på smerter, det giver kvalme, er sløvende og immobiliserer patienten - og så forstyrrer stoffet den normale søvnarkitektur. Vi har andre og bedre smertehæmmere, så nu gælder det om at dæmpe den inflammatoriske stressreaktion og se, om det kan reducere problemerne med hjernefunktionen."

Forskningen søger desuden at vise, at jo hurtigere patienterne kommer på benene, jo mindre er risikoen for de blodpropper, som ellers ses hops 1-3 % af patienterne. "Anbefalingen er verden over, at patienterne skal have en dyr, forebyggende behandling flere uger efter operationen med blodfortyndende medicin," forklarer HK. "En del af projektet skal vise, at det er unødvendigt. Kommer patienten op ad sengen med det samme, kommer der gang i cirkulationen, og det mindsker faren for blodpropper."

Endelig retter en del af projektet sig mod fysioterapi. "Dæmper vi kroppens stressreaktion på en operation, så patienten bliver mobil med det samme, så bevarer patienten også sin muskelfunktion. Helt så enkelt er det dog ikke med operationer på hofter og knæ, men vi vil undersøge, om man i et fasttrack forløb overhovedet har behov for rehabilitering, eller om patienten selv kan udføre fx visse øvelser, hvis de er ordentligt smertebehandlet."

Den nuværende viden på området er mangelfuld, men Henrik Kehlet håber, at det store hofte-knæ-projekt, som blev startet op i foråret 2009 i samarbejde med afdelinger fra hele landet, kan hjælpe patienterne til hurtigere at blive raske.

Forskning i accelerede forløb 
Et andet område har været introduktion af et accelereret forløb efter brystcancerkirurgi i samarbejde med Niels Kroman på brystklinikken på Rigshospitalet. Projektet har været en stor succes, idet "Liggetiden er nedsat fra fire-fem dage til 1½ dag, og patienterne stort set er fri for kvalme og smerter og er meget mere tilfredse, selvom de lige har overstået en mutilerende canceroperation. De vil jo gerne hurtigt hjem, hvis de har det godt."

Henrik Kehlet undersøger desuden i fordele og muligheder ved minimal invasiv kirurgi - kikkertoperationer. "De kan være endnu en komponent i det accelererede forløb, da et mindre indgreb betyder en mindre kropslig stressreaktion," siger han.

Sidst, men ikke mindst, bedriver gruppen førende forskning i kroniske, postoperative smerter. "Der er jo altid nerver i nærheden af operationsområdet," fortæller han," og bliver de skadet under indgrebet, kan patienten få kroniske smerter."

Siden 1999, hvor Henrik Kehlet startede Dansk Brokdatabase, er alle operationer opført her, og derfor har man i detaljer afklaret, hvornår en patient har risiko for kroniske smerter. Det samme er nu sket i forbindelse med lungekirurgi, ligesom HKs gruppe for nylig publicerede en artikel i JAMA om den nationale forekomst og de faktorer, der har betydning, for kroniske smerter efter brystcancerkirurgi

"Vi har i Danmark helt enestående muligheder pga. af nationale patientdatabaser; alle operationer i landet bliver indrapporteret, og kan indgå i forskningen," siger HK. Lige nu arbejder han sammen med den internationalt kendte nervesmerte-specialist Troels Staehelin Jensen fra Aarhus og en stor europæisk gruppe, som har modtaget en EU-bevilling på 40 mio. "Vores del af gruppen kan netop studere de kroniske post-operative smerter på grund af de danske patientdatabaser, mens de andre udfører de dyreeksperimentelle undersøgelser til at forstå mekanismerne bag."

Fast-track kirurgi er i dag en international succes, som forgår overalt i verden og indenfor en lang række specialer, fx ovarie-, ortopæd-, kræft-, lunge-, karkirurgi og urologi. Desuden diskuterer Henrik Kehlet konstant mulige optimeringer af konceptet med kolleger fra ind- og udland, for hvor er afslutningen?
"Der, hvor patienten kan gå hjem om eftermiddagen. Det lyder måske umuligt, men hvorfor ikke?", slutter han.