Sundhedsvidenskab > Månedens profil > Signild Vallgårda

05. januar 2009

Signild Vallgårda

Sundhedspolitikkens skjulte vogter

I stedet for reagensglas, biokemiske formler og celleprøver bruger professor Signild Vallgårda bøger, historisk teori og politiske dokumenter i sin sundhedsvidenskabelige forskning. Her drejer det sig om analyser af sundhedsmyndighedernes brug af magt, politikernes valg af sundhedsvæsen og hvad de op gennem det 20. århundrede og frem til i dag har lagt vægt på. Faget sundhedspolitiske analyser byder på mange overraskelser.

Da Signild Vallgårda havde været gennem gymnasiet, overvejede hun at blive læge. I månedsvis læste hun matematik som supplement til sin nysproglige eksamen på et korrespondancekursus, men blev ikke færdig, og tog i stedet på Askov højskole.

Professor i sundhedspolitiske
analyser Signild Vallgårda fra
Institut for Folkesundheds-
videnskab.

"Jeg har altid læst meget," fortæller hun. "Jeg har været optaget af sprog og sprogbrug siden min barndom, så jag valgte alligevel at blive humanist. Jeg begyndte at læse litteraturhistorie, men opdagede efter nogen tid, at det var jeg ikke rigtigt god til."
Igen overvejede hun at læse medicin. Men valget faldt på et andet fag, hun brændte for, nemlig historie. Interessen for sundhedsvidenskaben sneg sig alligevel ind ad bagvejen, da hendes speciale kom til at handle om fremkomsten af sygehusvæsnet og danske sygehuse i 1700- og 1800-tallet.

Sundhed og historie i forening
Efter endt uddannelse fik hun et kandidatstipendium på Historisk Institut til at undersøge sygehuspolitik i Danmark fra 1930 og frem til i dag. "Min vejleder Henrik S. Nissen foreslog, at jeg sprang ph.d.en over, og gik direkte til disputatsen," forsætter Signild Vallgårda. Og med kandidatstipendiet og et stipendium fra de Humanistiske, Samfundsvidenskabelige og Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd kunne hun gøre sin doktorafhandling færdig

"Sygehuspolitik er fx, når politikere beslutter, hvor mange sygehuse og hvilke specialer der skal være, hvilken finansiering og ressourcetildeling ," fortæller Signild Vallgårda. "Normalt blander politikerne sig ikke i, hvad der foregår konkret på afdelingerne, med de kan styre hospitalerne ved at beslutte, hvad der gives tilskud til, hvilke sygdomme der skal prioriteres osv."

Vi går til læge som aldrig før
Hendes disputats bød på flere overraskelser. "Man skulle umiddelbar tro, at befolkningen er blevet mindre syg, at dødeligheden blandt børn og unge er faldet meget, men folk til læge som aldrig før," fortæller hun. "Antallet af besøg i almen praksis, indlæggelser og ambulante besøg bliver ved med at stige."

Hun forklarer videre, at den ændrede demografi spiller en rolle. Der bliver flere ældre, men det spiller kun en rolle, fordi ældre i dag bliver indlagt oftere end tidligere. I 1930'erne var billedet et andet, de forskellige alderskategorier havde den samme risiko/mulighed for en hospitalsindlæggelse. Dengang havde unge flere sygdomme, og man opfattede ganske enkelt visse lidelser som en naturlig del af det, at blive ældre. Og man accepterede dem.

"I dag godtager vi ikke at have ondt," fortsætter Signild Vallgårda. "Folk forventer at kunne leve uden sygdom og smerter." Og den sundhedsvidenskabelige forsknings fremskridt har ført til en lang række nye typer af behandling. I 1930'erne opererede kirurgerne sjældent ældre, men i forbindelse med Anden Verdenskrig udviklede læger og andre både anæstesi og væsketerapi, så man på sygehusene kunne behandle patienter, som tidligere var for svage til en operation."

"Forventninger om et sygdoms- og smertefrit liv vokser stærkt. Frekvensen af indlæggelser blandt de gamle stiger langt mere end forbedringerne af behandlinger og sygdomsmønstre," fortæller Signild Vallgårda.

Hospitalspolitik styres af samfundstrends
Samtidig viste hendes disputats, at hospitalspolitikken i langt højere grad var præget af samfundstendenser end af lægevidenskabens udvikling. "Den måde politikerne ønskede at forme hospitalerne på i 30'erne handlede om centralisering, ligesom i industrien og skolevæsnet. I 50'erne talte man om arbejdsdeling og tidsstudier, mens 60'erne drejede sig om planlægning. I 80'erne krævede Schlüterregeringen at vi forbedrede produktiviteten, mens 90'ernes kodeord var kvalitetsudvikling og ledelse. Og det var især ideer og metoder fra industrien som blev overført til hospitalerne."

Selv om Signild Vallgårdas første stipendium var på historie, valgte hun at udføre arbejdet på Institut for Social Medicin (nu Institut for Folkesundhedsvidenskab) for at komme ind i et nyt fagligt miljø. Og hun blev dr.med. på sin afhandling om hospitalspolitikken.

Forskel mellem dansk og svensk fødselshjælpudvikling
"Efter disputatsarbejdet fik jeg et seniorstipendium her på fakultet til at undersøge udviklingen af fødselshjælpen i Danmark og Sverige," fortæller hun. "I Danmark forgik de fleste fødsler hjemme helt frem til slutningen af 1950'erne, mens de fleste svenske kvinder allerede i mellemkrigstiden fødte på hospitaler."
Forskellen kunne skyldes, at børn længe havde været højt på dagsordnen i den svenske lægevidenskab og hos det svenske sygehusvæsen, landet havde flere fødeafdelinger og børneafdelinger end Danmark.

Desuden oplevede mange svenske kvinder i perioden, at deres livssituation ændrede sig markant. I begyndelsen af det 20. århundrede boede halvdelen af danskerne allerede i byerne, mens det samme kun gjaldt hver femte svensker. 50 år senere havde Sverige nået samme urbaniserings-niveau som os, og hvor danskerne ofte tog en "omvej" gennem provinsbyerne, så flyttede de fleste svenskere direkte ind i storbyerne og til storindustrien. Springet fra land til storby var så stor, at kvinderne havde svært ved at overføre de landlige traditioner og ritualerne omkring en fødsel til det industrialiserede storbysamfund.
Og endelig var fascinationen af og tilliden til eksperterne i 30'erne, 40'erne og 50'erne stærkere i Sverige end i Danmark. "Ændringer i forestillingsverdenen og i levevilkårene gjorde, at svenskerne havde mere tillid til sygehusene," forklarer Signild Vallgårda.

Påvirker mødrenes sundhed perinatal dødelighed?
Samtidig afdækkede arbejdet en gåde. 'Perinatal dødelighed' beskriver antallet af dødfødte børn og de, der dør i løbet af den første uge, og mens fødselshjælpen udviklede sig forskelligt i de to lande, så var udviklingen i den perinatale dødelighed helt ens.
"Den var stort set stabil frem til 1940, hvorefter den begyndte at falde" fortæller hun. "Det påvirkede tilsyneladende ikke børnenes overlevelse om de blev født hjemme eller på hospital. Jeg har set på alle dødsattester for dødfødte i fire år omkring 1940'erne, men desværre er dødsattesterne for en lang årrække væk, så det er svært at dokumentere den hypotese jeg har."
"Hypotesen er," forklarer Signild Vallgårda, "at de kvinder, som fødte børn i 1940'erne, havde et bedre helbred bl.a. da de var vokset op i mindre familier, et resultat af det faldende fødselstal fra ca. år 1900. Som børn havde de derfor været udsat for mindre smitte fra søskende og havde fået mere mad. Det kan faldet i spædbørnsdødeligheden også være et udtryk for."

Efter at have arbejdet som lektorvikar i fire år, fik Signild Vallgårda et fuldt lektorat i 1996. I 1997 satte Folketinget et stort forskningsprojekt i gang om Magtudredning, som med en bevilling på 50 millioner skulle belyse magten og demokratiets vilkår i Danmark. Frem til 2003 sad Signild Vallgårda i projektets ledelse, hvor hendes arbejde bestod i at analysere forebyggelse som udøvelse af magt.

Forebyggelse er magtudøvelse
"En simpel beskrivelse af magt er, at A får B til at gøre noget, som B ellers ikke ville have gjort," fortæller hun. "Det kan være for B's egen skyld, men det fjerner ikke magtudøvelsesaspektet fra sagen. Forebyggelse handler bl.a. om at få folk til at opføre sig anderledes, om hvordan får man B til at holde op med at ryge, eller bruge solcreme eller spise flere grøntsager. Så magtudøvelse som forebyggelse er sådan set ikke negativt, men det er værd at overveje, om magtudøvelsen har nogle uønskede følger."

Myndighederne har flere midler til rådighed, når de ønsker at forebygge. De kan prøve at overtale med kampagner, de kan forbyde ting, som fx rygning på offentlige steder eller salg af alkohol til unge under 16, eller de kan bruge tvang. "Tidligere blev folk tvunget til koppevaccinationen, og børn skulle besøge skolelægen med jævne mellemrum, ellers kunne forældrene få en bøde. I dag bruges tvang for at forhindre trafikskader og -død, f.eks. ved tvungen brug af sikkerhedssele og motorcykelhjelm."

Samtidig finder Signild Vallgårda det interessant, at myndighederne griber forskelligt ind overfor forskellige sundhedsskadelige faktorer. "Vi har fået en rygelov, men politikerne gør ikke det samme med alkohol," fortæller hun. "Passiv rygning skader andre, men alkohol skader i den grad også andre gennem spirituskørsel, vold i beruset tilstand, og forsømte børn af alkoholikere. Myndighederne regulerer alkohol langt mindre, måske fordi rygning er mest almindelig i de lavere sociale klasser, mens alkoholforbruget højest blandt de velstillede."

Social ulighed i sunhed er en af de største udfordringer
Signild Vallgårda formidler sin forskning både på dansk og engelsk, både i videnskabelige tidsskrifter, i bøger og i fag- og dagspressen. Politiske dokumenter, oplysningsmateriale og lægelige tidsskrifter udgør hendes vigtigste kildemateriale. I dag forsker hun især i, hvordan Danmark og andre lande forholder sig til begrebet 'social ulighed og sundhed'.
"Det er én af de største samfundsmæssige udfordringer på sundhedsområdet," mener hun. "At nogle mennesker, oven i at have et kedeligt arbejde, og ringere løn, har større sygelighed og dør tidligere er i mine øjne uretfærdigt. Som professor Finn Diderichsen har vist, så svarer forskellen i middellevetid mellem Enghave og Østerbro i København til forskellen mellem Albanien og Sverige. Politikken over for social ulighed i sundhed er også forskellig. Politikere og sundhedsmyndigheder i forskellige lande definerer problemet og forklarer fænomenet forskelligt."

Når danske politikere ønsker at reducere uligheden i sundhed, taler de oftest om udsatte voksne som målgruppe: Alkoholikere, narkomaner, sindslidende, langvarigt arbejdsledige, unge uden uddannelse, de mennesker i socialklasse fem, som ofte har kontakt til social- og sundhedsvæsnet. Norges definition er derimod det forhold, at dødelighed og sygelighed stiger hele vejen gennem befolkningen fra social klasse I til V. "Hvor den danske regering siger, at hvis vi gør noget ved den lille gruppe socialt udsatte, så har vi gjort noget ved den sociale ulighed, så siger nordmændene derimod, at vi bliver nødt til at ændre hele den der skæve kurve for at have gjort noget ved problemet."

Signild Vallgårda blev udnævnt til professor i efteråret 2008 og det næste store forskningsprojekt er netop en grundig analyse af sociale kategorier. "Vi inddeler mennesker på rigtigt mange måder," fortæller hun. "Hvad betyder det, for den sundhedspolitik, der bliver ført? Hvis vi siger, at social ulighed kun handler om socialt udsatte, de marginaliserede, så betyder det noget andet, end hvis vi inddeler folk i sociale klasser. Og gør det en forskel, om vi inddeler folk efter uddannelse eller efter indkomst, når vi skal forklare og gøre noget ved uligheden?"

Forskerne skal stille spørgsmålene
Som forsker peger Signild Vallgårda på, at samfundet har gavn af at få viden, som politikere og myndigheder ikke vidste, de havde brug for eller kunne anvende: "Vi skal have friheden til at stille spørgsmål, som politikerne eller fondsbestyrelserne måske ikke synes er så interessante, men som er det for forskerne. Jeg mener, at man skyder sig selv i foden, når basismidlerne bliver reduceret, og en større del af forskningen derfor kommer til at foregå på bevillingsgivernes præmisser. Endelig synes jeg, at det er et rigtigt godt mål, at vi skal have fremragende uddannelser, men det forudsætter også, at de får ressourcer, og at ministeriet lader være med at detailstyre vores arbejde."

De fleste af Signild Vallgårdas ph.d.-studerende er historikere, men hun har også vejledt enkelte læger. "Hvis en studerende vil forske hos mig, forudsætter det en vis historisk faglighed, metode, og historieteori," fortæller hun. "Men det er noget, man kan oparbejde og lære, hvad enten man er læge eller samfundsforsker. Det vigtigste for mig er at den studerende er et godt teoretisk hoved, fordi det giver mig en større udfordring."

Flere oplysninger:
Institut for Folkesundhedsvidenskab >
Signild Vallgårdas forskningshjemmeside >