01. juni 2010

Hans von der Maase

Udfordringer og sejre i kampen mod kræft

Overlæge og professor Hans von der Maase leder Onkologisk Klinik på Rigshospitalet. Han har bl.a. været med til at sætte nye, internationale standarder for behandlingen af kræft og hans forskning spænder over flere kræftformer i forsøget på at optimere diagnostik og behandling. Og så er han en læge for hvem etik og omsorg for patienten står højt på dagsordenen.
Hans von der Maase er månedens profil i juni.

Af Malene Steen Nielsen Flagga 

Hans von der Maase blev den første læge i sin familie. "Jeg besluttede mig først meget sent for at læse medicin," husker han. "Jeg vidste jeg ville læse videre umiddelbart efter min studentereksamen, men det var nærmest samtidig med, at jeg skulle immatrikuleres, at jeg traf valget. Hvis jeg havde været ung i dag, så ville jeg først være taget ud og rejse. Det er helt sikkert."

Professor Hans von der
Maase

"Min plan var at blive en god læge," fortsætter han. "Jeg tænkte slet ikke i forskningsbaner og havde ikke regnet med nogensinde at skrive en videnskabelig artikel." Det skete først da han fik job på onkologisk afdeling på Herlev Hospital i 1976. Forinden havde han efter afsluttet embedseksamen, aftjent sin tid som militærnægter på en skole for psykotiske børn og derefter arbejdet i De Gamles By, som dengang var et bredspektret uddannelsessted med alt fra en intensiv overvågningsafdeling til almindelig praktiserende lægegerning. Her mødte han blandt andre gode kollegaer Jan Frøsig.

"Vi snakkede om, hvad jeg egentlig skulle prøve kræfter med, og Jan Frøsig foreslog mig at søge en stilling på den nyetablerede onkologiske afdeling på Herlev Hospital. Det gjorde jeg, og chefen på afdelingen, Jørgen Rygård fortalte mig senere, at han havde forhørt sig om mig i De Gamles By. Den administrerende overlæge syntes, jeg var en god læge, men jeg "var lidt rød". Rygårds reaktion var heldigvis at det var "godt at få nogle unge mennesker, som der er lidt oprør i"," griner Hans von der Maase.

Hvorfor bliver strålebehandling påvirket af kemoterapi?
Inden han havde set sig om på, blev den unge læge ansvarlig for en række sygdomskategorier, og begyndte at lave nogle mindre projekter i afdelingen. Efter Herlev søgte han ind på Finsensinstituttet som 1. reservelæge og begyndte at udarbejde en plan for sit disputatsprojekt. "Det drejede sig om vekselvirkninger mellem stråbehandling og kemoterapi" fortæller han. "Om nogle meget kraftige strålereaktioner, som jeg bemærkede, når patienter med brystkræft samtidig fik kemoterapi."
Han udgav sine opdagelser i Ugeskrift for Læger, uden at ane, at hans observationer havde international gennemslagskraft.
"Strålebehandling var jo én behandlingsform og kemoterapi en anden, så hvorfor skulle de influere på hinanden - og give kraftigere strålereaktioner? Det havde ingen tænkt over. Men nogle kemoterapeutika påvirker stråleeffekten fx ved at øge følsomheden for stråling eller mindske cellernes reparation af stråleskader. Strålebehandling kan - afhængig af hvilket normalvæv vi bestråler -  give fx kraftige hudreaktioner eller voldsomme lungereaktioner. I dag er det almen viden. Men ikke dengang." 
Støttet af kollegaerne Jens Overgaard og Peter Ebbesen fra Kræftforskningsinstituttet i Århus, søgte og fik Hans von der Maase et 3-årigt juniorforskningsstipendium af Kræftens Bekæmpelse, og han drog derefter til Århus. I perioden 1981 til 1984 undersøgte han hvilke af en lang række kemoterapeutiske stoffer, der øgede effekten af strålebehandling i forskellige normale væv i musemodeller, og det blev grundlaget for hans disputats.
"Derefter vendte jeg tilbage til Herlev et par måneder i et vikariat," fortæller han. "Så fulgte tre år som 1. reservelæge på Finseninstituttet,og i '87 fik jeg en overlægestilling på onkologisk afdeling på Herlev Hospital. Og der arbejdede jeg indtil jeg i '92 fik Danmarks dengang eneste kliniske professorat i onkologi i Århus." Hans von der Maase opholdt sig de næste 14 år i Århus, hvor han opbyggede en meget stærk klinisk kræftforskningsafdeling og vendte først tilbage til København i 2006, gennem et "kaldet" professorat fra SUND og Rigshospitalet.

Klinikken kalder
"Oprindeligt var planen, at jeg skulle koordinere den kliniske kræftforskning i Østdanmark - og det arbejder jeg også med," fortæller han. "Men i starten af 2007 blev jeg bedt om at overtage klinikchefposten her på onkologisk klinik. Jeg kontaktede dekan Ulla Wewer, og vi blev enige om, at jeg kunne gøre mest muligt for kræftforskningen i Hovedstadsregionen ved at påtage mig den post, og derigennem opprioritere forskningsmiljøet."

En del af Hans von der Maase' tid er derfor gået med at skabe bedre rammer, synlighed og dermed synergi for den kliniske kræftforskning på Rigshospitalets onkologiske klinik - og generelt i Hovedstadsregionen. "I dag har vi et meget synligt forskningsmiljø, og det er blevet en naturlig del af daglig klinik at rekruttere nye, lovende forskere blandt yngre læger i afdelingen." fortæller han.  "Og det betyder, at vi har et hastigt opadgående antal ph.d.-studerende i klinikken. Vi har også fået etableret nogle meget tætte samarbejdsrelationer til en række laboratorier, så vi kan udveksle ideer og, baseret på dem, sætte gang i forskningsprojekter fra klinikken til laboratoriet og omvendt."

En bred vifte af forskningsprojekter
"Hvad angår forskningen har jeg i løbet af min karriere gjort det, jeg bestemt ikke vil råde yngre folk til," fortsætter Hans von der Maase. "Jeg har beskæftiget mig med en lang række områder, i stedet for at fokusere på ét. Jeg har således opbygget fire forskningsprofiler: stråle- og kemoterapi interaktioner, diagnostik og behandling af testikelkræft, kemoterapi ved blærekræft og immunterapi ved nyrekræft og modermærkekræft.

"Da jeg begyndte helt tilbage i '76 blev jeg hurtigt involveret i behandling af patienter med testikelkræft, og det område har jeg beskæftiget mig med lige siden. Jeg var så heldig, at jeg som ganske grøn læge behandlede nogle af de første patienter i Danmark med det dengang nye stof cisplatin. Dette cytostatikum ændrede helt behandlingen af patienter med testikelkræft, og har været afgørende for, at vi i dag kurerer næsten alle patienter med denne kræftsygdom. Jeg arbejdede også sammen med professor Skakkebæk om forstadier til testikelkræft, og stod for udviklingen af strålebehandling af disse forstadier - en behandling, som viste sig at være yderst effektiv, og i dag er standard på verdensplan.  Siden har jeg deltaget i adskillige nationale og internationale projekter. Lige nu skal vi fx starte et nyt ph.d.-projekt, som skal studere de tidlige stadier af den type testikelkræft, der kaldes seminomer. Projektet bygger på data fra hele landet, og skal bl.a. undersøge, om vi kan forudse, hvilke patienter, som vi alene bør følge uden behandling, men under nøje kontrol, og hvilke patienter, vi fra begyndelsen bør strålebehandle. I Danmark kurerer vi stort set hele gruppen af patienter, men det er vigtigt, kun at give strålebehandling til de patienter, som har brug for det, og undlade at give supplerende strålebehandling til de patienter, som reelt er raske efter vi har fjernet testiklen.. Vi skal også undersøge - faktisk skemalægge - hvor spredningen til lymfeknuderne i bughulen opstår, så vi bedre kan planlægge strålebehandlingen."

International standard for behandling af blærekræft
"Et andet forskningsområde er kemoterapi og blærekræft," fortsætter Hans von der Maase. "Mens jeg var i Århus publicerede jeg i 2000 - efter 6 års forskning som involverede ca. 100 afdelinger over hele verden - det behandlingsregime som læger overalt i verden i dag bruger som standardbehandling. Siden har jeg deltaget i en række projekter, hvor vi hele tiden prøver at forbedre denne nye standardbehandling. Det er imidlertid endnu ikke lykkedes os. Det skyldes umiddelbart at de nye målrettede, biologiske stoffer mod kræft, som har vist sig effektive ved en række kræftsygdomme - indtil videre ikke har været effektive ved blærekræft. Og vi prøver naturligvis at undersøge, hvad årsagen er. Samtidig undersøger vi nogle molekylærbiologiske markører, som i højere grad end i dag kan forudsige, hvilke patienter, der vil have gavn af en given behandling."

Immunterapi mod nyre- og modermærkekræft
"Et tredje område er immunterapi," fortæller Hans von der Maase, som var med til at starte området på Herlev i 1987. "Jeg var med til at trække Interleukin-2 hjem til behandling i Europa, hvor vi så kunne behandle patienter med nyre- eller modermærkekræft, som andre typer behandling ikke havde hjulpet."
Interleukin-2 virker ved at stimulere immunsystemets cytotoksiske T-celler og naturlige dræberceller til at dræbe patientens egne kræftceller.
"Vi har kureret enkelte patienter med IL-2 ," fortæller Hans von der Maase," men behandlingen er meget belastende, og kan i værste tilfælde give dødeligt forløbende komplikationer. Derfor har vi forsket intenst i området - både for at gøre behandlingen mindre toksisk, og for at kunne udpege lige de patienter, som har størst sandsynlighed for at få gavn af behandlingen. Blandt andet har vi undersøgt en lang række forskellige immunparametre i blod og kræftvæv, og vist, at nogle immunparametre peger på en positiv og nogle på en negativ effekt af IL-2. Så i dag kan vi langt bedre afgøre, om vi skal starte behandling med IL-2 eller ej."

Behandlingen af kræft har stadig store udfordringer
"Der er sket store fremskridt i kræftdiagnostik og - behandling, siden jeg startede min karriere," fortæller Hans von der Maase. "Vores hurtigt voksende molekylærbiologiske viden er omsat så vi mere specifikt kan angribe kræftcellerne - såkaldt molekylærbiologisk målrettet behandling. Man skal dog huske, at hovedbehandlingen af de fleste kræftsygdomme stadig er "gamle" behandlinger, som kirurgi, strålebehandling og kemoterapi.
En af udfordringerne for at kunne lave den personlige "skræddersyede" behandling er, at vi mangler én enkelt altafgørende egenskab, som er specifik for den kræftform vi vil angribe. En kræftcelle er karakteriseret ved en mængde egenskaber, som hver for sig findes i forskellige typer raske celler. Det er kombinationen, der gør en kræftcelle. Vi kender i dag en række mekanismer, som spiller en vigtig rolle for nogle kræfttypers vækst, og andre træk, som er afgørende for andre typer. Dem kan vi angribe med biologisk målrettede stoffer, fx ved at blokere receptorer eller hæmme enzymatiske reaktioner - og så støder vi ofte på endnu en udfordring: Har vi blokeret én biologisk signalvej for kræftceller, så har de en imponerende evne til at finde alternativer. På den måde er kræftceller nogle kloge sataner!
Et andet problem er, at en kræftsvulst oftest består at mange forskellige cellekloner. De fleste kræftsygdomme diagnosticeres først når de er omkring 1 cm store - og indeholder på det tidspunkt omkring en mia. kræftceller. Tænk på, hvor mange gange den oprindelige cancercelle må have delt sig, for at nå denne størrelse. Det betyder, at når vi konstaterer en "ny" kræftsygdom, så er det ofte "en gammel svend", som har været undervejs i 10-15 år. Og i den tid har der ved de mange celledelinger været masser af muligheder for at der opstår mutationer, som giver de mange forskellige kloner, og derfor er der stor risiko for, at der fra start af en behandling er kloner, der enten er eller kan udvikle resistens overfor lige gyldigt hvad vi prøver."

Mulighederne og ansvaret som klinikchef og læge
"Opgaven som klinikchef er bl.a. at skabe rammerne og stimulere den samlede stab til at bedrive forskning på et højt, internationalt niveau - og for mig er det en helt klart højt prioriteret opgave. Det gælder bl.a. opbygningen af vores Fase-1-enhed. Det sted, hvor vi afprøver helt nye stoffer - nogle gange for første gang på mennesker.
Fase-1 arbejdet er afgørende for at kunne forbedre kræftbehandlingen - og samtidig et af de områder inden for onkologien, som giver de største etiske udfordringer. En patient får kun tilbuddet, når alle kendte behandlingstilbud er brugt op, og patienten derfor ofte er meget opsat på at få dette forskningsmæssige tilbud om behandling. Men vi ved jo netop ikke, om det nye stof vil gavne patienten. Det er et etisk dilemma, og stiller enorme krav til en reel og afbalanceret information."

"Hver eneste gang - og det gælder jo også andre sygdomme end kræft - er der altid det etiske aspekt. Vi må som læger forholde os til, hvad patienten har af behov, hvad er patientens reelle ønsker, sikre at patienten er yderst velinformeret, og dermed får en reel mulighed for at kunne sige "ja tak" eller "nej tak". Det er helt klart, at hvis man som læge glemmer det etiske aspekt i det vi går og laver, så skal man finde et andet job."

"Vii har til opgave at overgive informationer på en ordentlig og anstændig måde, og så skal vi huske på, at vi altid kan hjælpe patienterne. Måske ikke med en specifik behandling for deres sygdom, men så kan vi hjælpe på andre måder. Det afgørende er, at vi husker vores opgave som læger.
Vi kan stå i en situation, hvor patienten uafhængigt af, hvor dårlig han eller hun er, bare gerne vil prøve et eller andet. Og der må vi vurdere, om en given behandling vil gavne mere end den vil skade, og formidle det til patienten. Vi kan ikke bare give behandling, fordi patienten gerne vil have det. Der er en tid for behandling og en tid for ikke-behandling.
Vi må erkende, at på et tidspunkt er opgaven at få det bedste ud af den tid, der er nu engang er tilbage. Det er en vigtig lægelig opgave at hjælpe patienterne - og deres pårørende - med at erkende dette. Og gang på gang bliver jeg forundret og imponeret over, hvad mennesket har af styrke til at klare sådanne situationer - men skal vi som læger være til nogen hjælp, så er det helt afgørende, at patienterne aldrig er i tvivl om, at vi kerer om dem."